छत्तीसगढ़ शासन श्रम विभाग

छत्तीसगढ़ दुकान एवं स्थापना अधिनियम 2017

प्रारूप-1
(धारा 5(2) सहपठित नियम 3(1) देखिए)
दुकान एवं स्थापना के श्रम पहचान संख्या के पंजीयन हेतु आवेदन प्रपत्र

दुकान एवं स्थापना का विवरण

दुकान/स्थापना का नाम*

दुकान/स्थापना प्रारंभ तिथि*

क्या स्थापना कर्मचारी राज्य बीमा अधिनियम ,1948 के तहत पंजीकृत है *

YES

यदि हाँ तो पंजीयन प्रमाण पत्र उपलोड करे*

क्या स्थापना कर्मचारी भविष्य निधि एवं प्रकीर्ण उपबंध अधिनियम ,1952 के तहत पंजीकृत है *

YES

यदि हाँ तो पंजीयन प्रमाण पत्र उपलोड करे*

छत्तीसगढ़ दुकान एवं स्थापना अधिनियम ,1958 के तहत पंजीकृत स्थापना का पंजीयन क्रमांक*

YES

यदि हाँ तो पंजीयन प्रमाण पत्र उपलोड करे*

पंजीयन क्रमांक(जो आज दिनांक तक वैध हो):-*

दुकान/स्थापना के जिले का नाम*

ग्रामीण/शहरिय*

दुकान/स्थापना का विकासखण्ड/नगर निकाय*

दुकान/स्थापना का विधानसभा*

दुकान/स्थापना का पंचायत *

दुकान/स्थापना का ग्राम/वार्ड*

दुकान/स्थापना का वर्तमान पता*

दुकान/स्थापना का पिन कोड*

दुकान एवं स्थापना के संचालक/नियोजक का विवरण

संचालक/नियोजक का पूरा नाम*

संचालक/नियोजक के पिता/पति का नाम*

संचालक/नियोजक का मोबाईल क्र.*

संचालक/नियोजक का आधार क्र.*

संचालक/नियोजक का ई-मेल*

संचालक/नियोजक का जन्म दिनांक*

संचालक/नियोजक के जिले का नाम*

ग्रामीण/शहरिय*

संचालक/नियोजक का विकासखण्ड/नगर निकाय*

संचालक/नियोजक का विधानसभा*

संचालक/नियोजक का पंचायत *

संचालक/नियोजक का ग्राम/वार्ड*

संचालक/नियोजक का वर्तमान पता*

संचालक/नियोजक का पिन कोड*

संचालक/नियोजक का आधार उपलोड करे*

दुकान एवं स्थापना के कार्य का विवरण

दुकान/स्थापना से संलग्न कार्यालय किन्तु स्थापना के स्थान से भिन्न स्थान मे स्थित कार्यालय ,भंडार-कक्ष,गोदाम,भंडारगार या कार्य-स्थल के अवस्थिति*

किए जाने वाले कारोबार,व्यापार या धंधे का प्रकार*

स्थापना का स्वरूप*

स्थापना का प्रकार*

संगठन का प्रकार*

प्रमाण पत्र अपलोड करे*

1) बोर्ड या निगम की स्थिति मे शासन के आदेश की प्रति
2) कंपनी/सीमित दायित्व भागीदारी की स्थिति मे सक्षम प्राधिकारी व्दारा जारी प्रमाण पत्र
3) को-आपरेटिव सोसाइटी/ट्रस्ट की स्थिति मे सक्षम प्राधिकारी व्दारा जारी प्रमाण पत्र
4) बैंकिंग कंपनी/शेयर/म्यूचूअल फंड/बीमा/अग्रणी वित्तीय संस्थान होने की स्थिति मे भारतीय रिजर्व बैंक /भारतीय प्रतिभूति एवं विनियम प्रमाण पत्र
5) बीमा कंपनी की स्थिति मे बीमा मे नियामक एवं विकास प्राधिकारी का प्रमाण पत्र
6) प्रापराईटर/भागीदारी या अन्य की स्थिति मे सक्षम प्राधिकारी व्दारा जारी प्रमाण पत्र
7) प्लेसमेंट एजेंसी की स्थिति मे जिला कलेक्टर/सक्षम पराधीकारी व्दारा जारी अनुमति प्रमाण पत्र
8) सुरक्षा गार्ड एजेंसी की स्थिति मे गृह विभाग /सक्षम विभाग व्दारा अनुमति प्रमाण पत्र

नियोजक के रूप मे स्थापना मे हित रखने वाले अन्य व्यक्तियों के ब्योरे नाम निर्देशन किए जाए

नाम*

पिता का नाम*

पदनाम*

स्थायी पता*

हित का प्रकार*

आधार क.*

मोबाईल क्र.* नियोजक का मोबाईल क्र. 10 अंक का दर्ज करे

ई मेल*

गोपनीय,प्रबंधकीय या पर्यवक्षकीय प्रकृति के पद पर कार्यरत कर्मचारियों की जानकारी

नाम*

स्थायी पता*

आधार क्र.*

मोबाईल क्र.*

ई मेल*

कर्मकारों की संख्या

नियमित अथवा प्रत्यक्ष कर्मचारी*

महिला*

पुरुष*

योग*

संविदा कर्मचारी*

महिला*

पुरुष*

योग*

अंशकालिक कर्मचारी*

महिला*

पुरुष*

योग*

शिक्षु अधिनियम,1961 के तहत कार्यरत कर्मचारी*

महिला*

पुरुष*

योग*

अन्य कर्मचारी*

महिला*

पुरुष*

योग*

क्या व्यवसाय ,निजी भवन मे है या किराये के भवन मे है*

सप्ताहिक अवकाश दिवस*

शुल्क विवरण

कुल श्रमिक*

पंजीयन शुल्क*

विलंब शुल्क*

कुल शुल्क*

चालान क्र.*

(एक से अधिक चालान इंद्राज करने हेतु Comma का उपयोग करे ) For Ex.(66666666666,66666666666,66666666666)

Click here to PAY E-Chalan(Pay Chalan in Chalan Head:- 0230-800)

शपथ पत्र
मै/हम शपथपूर्वक घोषणा करता/करती हूँ कि
1) मेरे व्दारा जो व्यापार किया जा रहा है वह किसी भी नियम,कानून अथवा न्यायलय के व्दारा विधिक रूप से प्रतिबंधित नहीं किया गया है |
2) उपरोक्त सूचना मेरे जानकारी/ज्ञान/विश्वास से सही एवं सत्य के आधार पर दी गई |
3) यदि उपरोक्त जानकारी गलत/त्रुटिपूर्ण पाई जाती है तो शासन को मेरे विरुद्ध वैधानिक कार्यवाही करने का पूर्ण अधिकार है |

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